korte trajecten bij het Regionaal Expertisecentrum voor Ouderen

Niet meer van het kastje naar de muur

Mevrouw Jansen, vierentachtig jaar, gaat de laatste tijd achteruit. Ze kan het probleem niet goed aanwijzen; een combinatie van vage klachten hier en daar, het gevoel dat er iets niet klopt. Haar dochter rijdt haar van het ene naar het andere onderzoek, maar er komt niets uit. De situatie verslechtert geleidelijk, niet dringend genoeg voor de eerste hulp. De huisarts weet het ook niet meer. Wat nu?

Het verhaal van mevrouw Jansen* is het verhaal van veel ouderen. Eigenlijk gaat het al even niet goed, maar waar dat precies aan ligt…. Een koelkast vol verwaarloosde spullen, buik- en hoofdpijn, vlagen van vergeetachtigheid. Is het Alzheimer? Of is er een ander medisch probleem? De huisarts weet het niet zeker. Een pingpongspelletje volgt, de overbelaste huisarts verwijst door naar het ziekenhuis en uiteindelijk rijden we moegestreden naar de eerste hulp, want er moet toch íets gebeuren. Eenmaal in het ziekenhuisbed kan het bergafwaarts gaan. Specialisten komen langs met een kokertje voor hun ogen, de problemen in de zijlijn ontsnappen aan hun zicht. Na een paar dagen gaat mevrouw Jansen weer naar huis, misschien nog wel kwetsbaarder dan daarvoor. En dan begint het riedeltje opnieuw.

Het zijn ouderen die tussen wal en schip vallen, die niet in de hokjes van de huidige gezondheidszorg passen. Het is tragisch om op die manier oud te worden. En de politici kijken met zweetdruppeltjes op het voorhoofd mee. Dure ziekenhuisbedden zijn dagenlang bezet terwijl nieuwe patiënten alweer aan de deur kloppen, het land kleurt grijzer, er is veel geld besteed aan mevrouw Jansen en haar probleem is nog steeds niet opgelost. Het maatschappelijke probleem dus ook niet. Het wordt alleen maar groter. Aandacht voor mevrouw Jansen In 2019 openden Goudenhart en het Zorgpension de deuren van het Regionaal Expertisecentrum voor Ouderen, het REO. Een plek voor ouderen met een zorgvraag zoals mevrouw Jansen. Ernstig maar niet urgent, met het vermoeden van meerdere oorzaken tegelijkertijd. Het REO verricht triage, screening en observatie en geeft daarna advies over passende zorg en ondersteuning. Om huisartsen te ontlasten, capaciteit en middelen op de juiste manier in te zetten en het bezoek van mevrouw Jansen aan de Spoedeisende Hulp te voorkomen. Bij het REO wordt mevrouw Jansen gezien en werkt iedereen samen om haar snel naar huis te kunnen brengen. Want dat is de plek waar ze het liefste is. Cliënten vonden het fijn. Zorgverzekeraars klapten in hun handen, waren vol lof: ‘Dit hadden we eerder moeten doen!’ Maar de financiering bleef uit en het coronavirus sloeg toe. Het REO en het Zorgpension in Zoetermeer, die toen een locatie deelden, moesten plaatsmaken voor het Corona-opvangcentrum. Er kwamen persconferenties, de IC-bedden waren in het geding, deuren gingen op slot. De meeste gesprekken over de zorg, zo niet alle, gingen over Covid-19. Sinds juni komen andere zorgtakken langzaam weer op gang. Het moment om te evalueren en vooruit te kijken naar een nieuwe vorm van het REO, dat hopelijk dit jaar nog van start kan gaan. Als er meer aan de hand lijkt ‘Met het REO 2.0 mikken we op inclusie,’ vertelt Siri Straathof, manager REO bij behandelcentrum Goudenhart en projectleider bij Fundis Holding. ‘De groep kwetsbare ouderen die we binnen onze muren willen opnemen, is divers. We willen bedden voor observatie en kortdurende opname voor een advies over de juiste behandeling, maar ook bedden om meteen aan kleinere zorgvraag te kunnen voldoen.’

Het gaat om drie doelgroepen: kwetsbare ouderen met een knik in de thuissituatie, zoals mevrouw Jansen, mensen die met een urgente vraag bij de eerste hulp komen maar bij wie meer lijkt te spelen dan alleen een medische kwestie, en ouderen die opgenomen moeten worden, maar in geen enkel hokje van de zorgverzekeraar passen. Straathof: ‘We hopen dat er op termijn een andere oplossing komt voor de laatste doelgroep, maar zolang die er niet is, kunnen ze bij het REO terecht.’ We willen buiten de lijntjes kleuren Het is handig als er medische zorg binnen handbereik is, dus een plek in of nabij het ziekenhuis zou mooi zijn. Dan moet de zorgverzekeraar wel meewerken en dat blijkt lastig. Gert-Jan Speksnijder, directeur van Goudenhart, noemt de financiering van het project een knelpunt: ‘Als je de kosten voor een ziekenhuisopname vergelijkt met een verblijf bij het REO zie je een gigantisch verschil, daar hoef je je hoofd niet over te breken. We hebben een compleet en vaak lang traject in de reguliere zorg teruggebracht naar vier dagen. Hoewel je uiteindelijk heel veel geld bespaart, zijn die vier dagen relatief kostbaar. Ze passen niet binnen de standaarden die we nu hanteren. Daar gaat de discussie over.’ We moeten dus buiten de lijntjes durven kleuren. Lef tonen en de berg over.

‘We hebben een lang traject teruggebracht naar vier dagen’

Daar raken we de kern van de zaak: het moet anders. Het REO valt binnen een bredere pijler binnen de zorg die we bij Fundis ‘juiste zorg op de juiste plek’ noemen. Het streven is om de zorg rondom de mensen te organiseren, met aandacht voor gezondheid, gedrag en preventie. Samenwerking is daarbij de sleutel. Van zorgpartijen, maar ook overheidsinstellingen. Bij het REO staat de specialist ouderengeneeskunde naast de verpleegkundige in het ziekenhuis. ‘Samenwerking is extreem belangrijk om de optimale zorg voor de cliënt te kunnen waarborgen’, zegt Straathof. ‘Als je geen procesafspraken kunt maken, kom je niet verder. De laatste twee jaar zie ik gelukkig een heel positieve ontwikkeling in dit domein.’

Er wordt zelfs gemijmerd over ‘Zoetermeer 2.0’: een meerjarig project dat het ziekenhuis omtovert tot een gezondheidshuis. Een nauwe samenwerking staat centraal om de zorgtaken zo efficiënt mogelijk te organiseren. Speksnijder: ‘Dit soort projecten is noodzakelijk om zorg in de toekomst betaalbaar te krijgen; een mooie en belangrijke uitdaging voor alle betrokken partijen in Zoetermeer.’ Nu zijn het nog ideeën, maar op termijn moet dat de nieuwe werkelijkheid worden. Het REO zou er perfect in passen: een doorkruising van verschillende domeinen. Als het moet, kan het In maart zijn bij Fundis in een razend tempo twee Covid-opvangcentra opgericht: een fantastisch voorbeeld waarin goed is samengewerkt door verschillende partijen in de regio. Een belangrijke voorwaarde is dan ook dat je een gezamenlijk doel voor ogen hebt. Dat stelt René van de Wetering, die als directeur Zorgpension bij het proces betrokken was. ‘We begonnen op zaterdagochtend en de vrijdag daarop hadden we twee opvangcentra. We moesten belangrijke vraagstukken beantwoorden: hoe doen we de triage? Hoe verplaatsen we besmette cliënten? Normaal kost het veel tijd voor je het met elkaar eens bent, maar nu was vooral de factor tijd belangrijk. Binnen een week moesten er twee locaties staan, dat was voor iedereen duidelijk. We hadden geen keuze.’ Als het moet, kunnen we dus samenwerken. En nog snel ook. Van de Wetering: ‘Er is zoveel kennis, er zijn zoveel mogelijkheden. We zijn echt wel in staat om samen de zorg anders te organiseren als dat noodzakelijk is.’ Als bedrijven moeten we niet alleen naar ons eigen belang kijken, maar naar het hogere doel. En we moeten luisteren naar onze collega’s, naar de mensen die elke dag bij de cliënt zijn. Want het gezamenlijke doel hebben we immers al. We denken allemaal aan mevrouw Jansen.

* Het verhaal van mevrouw Jansen is fictief, het gaat hier om een voorbeeld, niet over een echte patiënt

1. Binnenkomst

Mevrouw Jansen is door haar huisarts naar het REO doorverwezen en neemt plaats in haar kamer.

2. Intake

De verpleegkundig specialist van Goudenhart komt langs en vraagt naar klachten, risico’s als valgevaar en ADL (activiteiten dagelijks leven). Eventueel volgt een aanvullend gesprek over de medische situatie met partner of mantelzorger.

3. Medische diagnose

Op verwijzing van de verpleegkundig specialist komt iemand van het lab voor bloedonderzoek, een röntgenfoto of een andere screening. Aan het einde van de dag volgt informatie over wat we al weten, of er een korte observatie-opname nodig is en zo ja, hoe lang het gaat duren.

4. Aanvullend onderzoek

Vandaag kunnen andere behandelaren van Goudenhart langskomen bij mevrouw Jansen, zoals een specialist ouderengeneeskunde, psycholoog of fysiotherapeut, of een klinisch geriater.

5. Observatie

Afhankelijk van de zorgvraag kan een verpleegkundige onderzoeken welke handelingen mevrouw Jansen nog zelfstandig kan uitvoeren en welke hulpmiddelen ze nodig heeft.

6. Overleg

Mevrouw Jansen en haar dochter hebben een gesprek met alle betrokkenen van verschillende disciplines (een multidisciplinair overleg, MDO). Ze krijgt advies over de beste zorg en er wordt besproken hoe dat het beste geregeld kan worden.


JZOJP met hoofd-letters

Behalve een pijler binnen de expeditie van Fundis is de Juiste Zorg op de Juiste Plek ook een landelijke beweging. Verschillende partijen in de zorg en ondersteuning, waaronder Fundis, werken samen om de zorg toekomstbestendig te maken. Dat doen we op drie manieren.

  • (Duurdere) zorg voorkomen
  • Zorg verplaatsen en rondom de mensen organiseren (dichter bij mensen thuis)
  • Zorg vervangen (door e-health bijvoorbeeld)

Benieuwd naar alle landelijke initiatieven? Kijk op de website van JZOJP.